腹水

腹水是很重要的临床病征，经由其成份之分析可以瞭解它的病因  (如 liver cirrhosis或portal hypertension, cardiogenic, nephrotic syndrome, pancreatic ascites,neoplasm, inflammatory peritonitis等)。大约80-90%的腹水是由于肝病(肝硬化)所造成，但有10-20%是其他原因。这些较少见的病因中有些是有治癒的机会的(如TB peritonitis)所以要详加询问，以免错失。

病史的询问及和理学检查是最基本的。接下来诊断性的腹水抽吸Diagnostic paracentesis步骤简单、安全，但可以提供重要资料。抽腹水时量要够 (约20-30m1)，且要避免trauma。先看外观及颜色．如fresh blood, noncoagulable blood表示出血(如 HCC rupture或internal bleeding);乳白色为chylous ascites; 有无bile-stain或fecal materials都要注意。肝硬化併发的腹水为淡黄色、清澈，若是呈混浊、胶状或非常黏稠，要考虑腹膜炎pseudomyxoma peritonei。接下来的的例行检查为protein的含量及Rivalta test来帮助判断是transudate或exudate。一般若protein<2.5-3.0g/d1认为是transudate，以上则为exudate。不过腹水内protein level因受到血清内protein影响，用serum及腹水间albumin差度比较有助于诊断病因。如差度大于1.1g/d1很可能为portal hypertension所致，小于1.1 g/dl则可能不是portal hypertension。接下来要检查的是细胞成分WBC counts及分类。目前的判读标準是 PMN >250/mm3；应认为发炎(特别是要考虑SBP)，其他peritonitis也会。但是如果是lymphocyte predominant，则要考虑TB或vasculitis。 如果是eosinophil dominant则要应考虑eosinophilic peritonitis或allergy。此外cytology很重要，可判断是否为malignant ascites。其馀腹水之生化检查，如NA/G, Bil, LDH, glucose, amylase, CEA等则视所怀疑的病因施行检查。若有怀疑，应做细菌培养。正确的作法是将腹水直接打入blood culture的瓶中，如此培养成功率可达80%。

肝硬化是腹水最常见的原因。它的病理机转很複杂．大致上有两派学说，The overflow 及underfilling hypothesis。但衡诸目前有的生理学资料，前者较合实际。在compensated liver cirrhosis的病人，peripheral vascular resistance降低，而plasma volume及cardiac output均增加。特别是是splanchnic blood flow大为升高，其馀kidney, brain, muscle则持平或略低。至于 plasma volume升高的原因，可能是 intrahepatic mechanoreceptors经由hepato-renal reflux导致primary sodium retention。所以病人的aldosterone与renin均增加，治疗上仍似减少sodium retention为起点。其馀其他如NAP, NO等目前尚研究中，未来也可能成为冶疗的目标。

腹水只是一个病征，并非疾病。要针对其引发之疾病治疗，才会获得良好的结果。对于门脉高压引起的腹水，治疗原则如下：(A) sodium restriction：肝硬化病人24/小时尿中钠的排泄量常低到20 mEq/day。所以每日钠摄取量不可超过此数，(否则每累积120mEq钠，就等于增加一公斤体重)。(B) 利尿剂:限盐仍无效时，可加上利尿剂。但应注意利尿剂只是减少腹水量，减轻症状。一般以一天降低体重在0.5公斤左右即可，常用的为spironolactone，可用每日100mg开始，可用到1,000mg/day(每日增加约100mg，一般需1-2週才会见效，之后视反应调整。此外furosemide(由20mg/day可用，到160mg每天)，大约90%的病人用上述两种方法就可以控制腹水。(C) Paraccentesis: 当重度腹水影响到病人呼吸，或很不舒服时，可以放水。过去在1950年代，曾有人报告过放水4-5 L，造成严重的azotemia。为了避免抽水之后肾功能恶化，可以每抽1公升施打3-5g 之albumin。治疗时应每日记录体重及腹围。.使用diuretics仍无效时，要测尿中排除Na+多少，以帮助确定compliance及调整剂量。此外要注意电解质平衡及对肾脏功能的影响。

如果使用足量diurtics(spironolactone 400mg十furosemide 160mg及salt restriction之后仍无效时称为难治之腹水(Refractory ascites)。此时要想诊断的病因对不对，会不会是presinusoid portal hypertension？Budd- Chiari syndrome或是peritoneal diseasse。有需要时，应作腹腔镜的检查。.如果是肝硬化的病人，要确定compliance好不好?可以测定24hr尿中Na量，然后考虑利尿剂剂量是否足够。.效果仍然不理想时可用large volume parecentesis，过去曾有人使用ascites reinfusion及peritoneovenous shunt (LeVeen shunt)但是常有严重的併发症，包括感染及阻塞。目前较盛行的方法 ，如 TIPS (Trandjugu1ar intrahepatic portosystemic shunt)是以导管在hepatic vein及portal vein之间，放入一个 stent。近年来的临床经验，发现减消腹水的效果很好，但需注意增加肝昏迷的危险。最后如果是明显肝机能失去代偿，应考虑肝脏移植。

自发性细菌腹膜炎 (Spontaneous Bacterial Peritonitis, SBP)

肝硬化病人合併大量腹水时，容易产生SBP。一般临床上的症状很轻微，约一半左右无症状。fever及chills很轻微以及有轻度腹部压痛，最重要的表现是deterioration of general condition特别是无缘无故的hepatic encephalopathy。SBP的成因目前尚不清楚，肝硬化的病人在追踪时有20%会产生SBP，而且ascites内protein较低的(<1 g/dl)较易发生。一般认为是由于 low opsonizing activities所致，常见的细菌为肠内菌，以E.coli为最多，其次为出Klebsiella及pneumococcus。

诊断最重要的是赶快作 paracentesis，之后作 WBC counts及classificatiion。一般以PMN >250/mm3为标準。就要考虑很可能为SBP，此外ascites及blood cultures都要作。在25%肝硬化有腹水病人，明显的发烧、腹部压痛，在排除其他原因后，即使腹水内PMN 未达 250/mm3，仍可视为SBP。少数也伴有pleural effusion。一般而言两侧或Right-side pleural effusion多半与腹水有关，不需tapping。但如只有左侧pleural effusion时，则应进一步workup。

SBP对抗生素治疗的效果很好，通常在开始treatment后，一两天内腹水内就培养不出细菌了，其中PMN数目减少。如PMN数目增加，须考虑重覆感染或次发性腹膜炎。现使用单一的第三代cephalosporin效果很好，(如cefotaxime 2 g iv,q8h)等到症状消失后，再taper抗生素，通常I-2週的治疗便足够。

SBP如未及早治疗，院内的死亡率可达70-80%。即使及时治疗，也达30-50%(因本身多为advanced liver cirrhosis)，此外，复发的比率很高，一年约有50-60%。至于是否可以给予prophylactic antibiotics预防再发，则需依病人情况而定，在发生过SBP，或Variceal bleeding及low protein ascites(<1 g/d1)，可以给予短期的quinolones(如Norfloxacin 7-10 days)，可以减少再发及死亡率。但长期使用prophylatic antibiotics仍不推荐，只有在等待肝脏移值的病患可以继续使用。